Un peu d'Herméneutique !

Selon l'Encyclopædia Universalis, dans l'Antiquité, l'herméneutique désignait l'art d'interpréter, traditionnellement exercé dans les trois domaines principaux qui étaient la philologie classique, l'exégèse biblique et la jurisprudence. Dans son acceptation contemporaine, elle peut être définie comme la théorie des opérations de la compréhension impliquées dans l'interprétation des textes, des actions et des événements.

L'herméneutique s'applique donc à un domaine qui nous préoccupe tous actellement, à savoir, l'interprétation de notre nomenclature des actes professionnels. Interpréter, c'est expliquer, donner une signification claire à une chose obscure qui aurait un sens dissimulé.

Les premières questions à se poser sont de savoir si une interprétation est vraie, si elle n'est pas arbitraire, si elle est objective, si les affirmations qui en découlent ne sont pas liées aux intérêts de ceux qui les énoncent, si elle est démontrée.

Un Cas d'École ou l'Art de défendre son Beefsteak avec un Argumentaire !

Depuis quelques temps, certains infirmiers libéraux reçoivent de la part de leur caisse d'assurance maladie des notifications d'indus relatifs à des soins dispensés à des patients souffrant de troubles cognitifs. Le terme cognitif, stipulé sur la prescription en lieu et place du mot psychiatrique met à nouveau ces professionnels sur la sellette. Pour certains infirmiers, ce sont plusieurs dizaines de milliers d'euros d'indus à rembourser à la sécurité sociale pour une erreur de libellé qui est ,d'ailleurs, imputable au médecin.

Rappelons que les soins dispensés par les infirmiers libéraux sont remboursés par l'Assurance Maladie selon les dispositions prévues au titre XVI de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, dès lors qu'ils font l'objet d'une prescription médicale qualitative et quantitative. L'article 10 relatif à l'administration quotidienne d'une thérapeutique orale offre la possibilité de facturer l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d'une fiche de surveillance, par passage AMI 1. Au delà du premier mois, cette cotation est soumise à entente préalable.

Voici donc quelques pistes pour étayer un argumentaire face aux caisses. Ces commentaires sont bien évidemment non exhaustifs car chaque cas est fonction de la pathologie du patient pour qui l'ordonnance pose problème.

 

Première question à se poser : les troubles cognitifs sont-ils des troubles psychiatriques ?

L'utilisation du terme cognitif date des années 60. Il recouvre aussi bien le déficit intellectuel que les troubles envahissants du développement, les troubles du comportement ou certains troubles de l'apprentissage. Les fonctions cognitives sont celles qui nous permettent de prendre conscience de nous-mêmes, de l'autre et de notre environnement. Elles sont classées en deux grandes catégories. La première regroupe les fonctions instrumentales constituées du langage, de l'attention, de la mémoire, de la réconnaissance d'éléments grâce à un sens ou gnosie et de la planification d'un geste ou praxie. La deuxième rassemble les fonctions exécutives articulées autour de la planification, du contrôle des impulsions, du processus de recherche active en mémoire, de la flexibilité de pensée et d'action, de l'attention partagée ou divisée.

Les troubles des fonctions cognitives sont très complexes. Ils concernent fréquemment plusieurs fonctions instrumentales et exécutives. La déficience cognitive regroupe un champ élargi de troubles et de regroupements différent d'où la difficulté à cerner le public visé.

Dans un article publié en 2008 dans la revue "Information psychiatrique", Georges Jovelet, psychiatre, soulignait que "La représentation séméiologique dominante des altérations cognitives en psychiatrie générale se résume le plus souvent aux troubles avérés de la mémoire, de l’orientation dans le temps, l’espace, la généalogie, rencontrés chez un sujet très âgé et qui sont qualifiés d’état démentiel...Les manifestations peuvent prendre le masque de troubles anxieux isolés, de troubles obsessionnels compulsifs, dépressifs, délirants, confus, hallucinatoires. Les modifications du caractère, des conduites, une expression médicolégale résument parfois la clinique de ces états."

Dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR), qui détaille 250 troubles et leurs symptômes, les troubles cognitifs sont classifiés comme trouble psychologique d'axe 1. Les trois principaux types de trouble cognitif marqués par le DSM-IV-TR sont le delirium, la démence et l'amnésie.

Il est important de noter que le handicap cognitif est inscrit dans le préambule de la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances,  pour la citoyenneté des personnes handicapées,  définissant le handicap. Ainsi, il est mentionné que "constitue un handicap au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielle, mentale, cognitive ou psychique, d’un polyhandicap ou d’un trouble de la santé invalidant."

Rappelons que la profession d'infirmier est régie par L'article R.4311-3 du code de santé publique qui dispose que "relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonction d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes."

L'article R. 4311-2, quant à lui,  stipule que les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs ont pour objet "de protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social"

Deuxième question : Les médecins sont-ils en droit de spécifier le nom de la pathologie ou des troubles de leurs patients sur une prescription à l'attention d'un infirmier libéral ?

Le respect de la vie privée et le secret médical sont deux droits fondamentaux du patient. L'Article 4 du code de déontologie médicale codifié à l’article R. 4127-4 du code de la santé publique spécifie que "le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris."

Pour assurer la continuité des soins ou pour déterminer la meilleure prise en charge possible, les professionnels de santé peuvent avoir besoin d’échanger des informations sur le patient qu’ils prennent en charge. La loi a défini cette notion de  "secret partagé" et en a précisé les limites dans l'article L1110-4 du code de la santé publique. La Loi santé du 26 janvier 2016 en a encore bouleversé les contours. Le partage d'informations qui n'étaient possible qu'entre professionnels de santé s'est élargi à l'ensemble des secteurs sanitaire, social et médico-social.

Le principe de respect de la vie privée qui ne se limitait jusqu’alors qu’aux établissements de santé, couvre désormais l’ensemble des secteurs sanitaire, social et médico-social. Il est ainsi affirmé que "Toute personne prise en charge par un professionnel de santé, un établissement ou un des services de santé définis au livre III de la sixième partie, un établissement ou service social et médico-social mentionné au I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations le concernant".

On peut toutefois s'interroger sur la nécessité absolue de spécifier sur une ordonnance " troubles psychiatriques" pour l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale à domicile. Quel est le but de cette mention ? L'infirmier n'est-il à même de déterminer les indications thérapeutiques du traitement qu'il doit administrer à son patient ? Si toutefois, il ne connait pas une molécule, ne peut-il pas s'informer en lisant la notice qui se trouve dans la boîte de chaque médicament ? Ne peut-il pas contacter le médecin traitant pour plus d'informations sur la pathologie du patient ? N'y-a-t-il pas une question éthique à "cataloguer" ainsi un patient atteint de troubles psychiatriques ? Dans un autre registre, de nombreuses associations ont lutté d'arrache-pied pour que des pathologies telles que le sida ou le cancer ne soient pas stigmatisées. ll serait inconvenant aujourd'hui de spécifier sur une ordonnance "patient séropositif" ou "VIH +". Le devoir du médecin n'est-il pas d'informer les professionnels qui travaillent auprès de ce type de patients par courrier sous enveloppe cachetée avec la mention "secret médical" ?

J'espère que ces informations et cette manière de procéder pour faire valoir vos droits vous aideront quelque peu. Je sais que se défendre face aux caisses est un travail fastidieux pour les infirmiers concernés. Devoir démontrer le bien fondé de son travail est une tâche non seulement éprouvante mais surtout dégradante. Soyons clairs, devoir se justifier nuit à la reconnaissance de nos compétences et à la valorisation de notre profession. Qui a le temps matériel de réunir toutes les informations utiles pour prouver la nécessité de prendre en charge un patient atteint de troubles cognitifs ? Qui est à même de justifier le passage d'un infirmier au domicile d'un patient atteint de troubles cognitifs sinon son médecin. Il n'y a que des motifs médicaux, des analyses de situation, des diagnostics infirmiers qui pourront lutter contre le personnel administratif des caisses qui vous harcèlent parce qu'au bout du compte, ces gratte-papiers n'y connaissent rien et n'ont aucune idée du travail que vous effectuez chaque jour.

Bon courage !

La Seringue.

 

 

Jean GREISCH, « HERMÉNEUTIQUE  », Encyclopædia Universalis [en ligne], consulté le 24 septembre 2016. URL : http://www.universalis.fr/encyclopedie/hermeneutique/

https://www.cairn.info/revue-contraste-2005-1-page-187.htm

https://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&ved=0ahUKEwji7-uo0bHPAhXGXhoKHfu6Au4QFgg0MAM&url=http%3A%2F%2Freactivite.net%2Fupl%2Fdl.asp%3Fc%3D2%26n%3D000996&usg=AFQjCNE3t_uSaSljHgPoCUdyl2YdXA9BEg&cad=rja

https://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&ved=0ahUKEwji7-uo0bHPAhXGXhoKHfu6Au4QFggpMAE&url=http%3A%2F%2Fwww.noesis-reseau.com%2Fwp-content%2Fuploads%2F2014%2F07%2F2-CLASSIFICATIONS.pdf&usg=AFQjCNEOWhuSmx9oMgw-Uoz9g7p7ZQ69cg&cad=rja

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https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000031929082&dateTexte=&categorieLien=id

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http://sante.lefigaro.fr/social/droit/lobligation-secret-medecin/generalites