Sophia, Asalée et toutes leurs futures copines !

le service d’accompagnement de
l’Assurance maladie pour les personnes atteintes de maladies chroniques

(L’Assurance Maladie a choisi de donner un prénom féminin, universel, comme une invitation  personnifiée pour un service « humain ». Sophia, c’est aussi une étymologie (sagesse, science, connaissance) en phase avec la philosophie du service. Quel baratin pour vendre un truc !

Sophia est le nom d’un programme d’assistance aux diabétiques créé en 2009, son objectif est “d’accompagner les patients qui le souhaitent, en fonction de leur état de santé et en relais du médecin traitant, pour les aider à mieux vivre avec la maladie et en prévenir les complications.” L’objectif secondaire est de diminuer les coûts de cette maladie très répandue, ou au moins d’autofinancer le service. Les moyens mis en oeuvre sont représentés par une plate-forme téléphonique, des brochures informatives et un site internet dédié à la maladie. Les infirmier(e)s qui animent la plate-forme téléphonique sont formées pour répondre aux questions générales sur le diabète (mais pas pour donner des avis personnalisés sur l’intérêt des traitements ou leurs inconvénients). Il s’agit bien d’accompagnement du patient et non de télémédecine. Sophia demande l’adhésion écrite des patients (volontariat éclairé).

Le coût annuel du programme Sophia était de 396 € par an et par diabétique adhérent lors de sa première année (2009). Il a baissé à 116 € en 2011 et à 69 euros par an en 2014 du fait de l’amortissement des coûts initiaux.

Début 2013, Sophia franchit une étape décisive avec la généralisation du service à l’ensemble du territoire français.
Ce sont désormais 1,8 millions de personnes diabétiques qui sont éligibles (à partir de données du SNIIRAM - SystèmeNational d'Information Inter-Régimes de l'Assurance Maladie) à ce service en santé innovant
développé progressivement par l’Assurance Maladie depuis 2008 (Plus de 226 000 adhérents en février 2013).

► Ce qui nous donne quand même la modique somme de 1 594 000 Euros (226 000 adhérents X 69 euros de coût par adhérent) Ah ben quand même fiouuuu....!!!. montant qui couvre donc un peu plus de 12 % de la population de diabétique éligibles.

Les conclusions du rapport de l’IGAS de 2011, peu amène pour les performances de Sophia, programme d’éducation thérapeutique qualifié alors de coûteux et peu convaincant au plan médical, mais voué à se généraliser malgré une évaluation qualifiée d’"insuffisante". Sophia a également été vue de travers par la médecine de ville, médecins généralistes traitants et infirmiers, qui soupçonnaient la caisse nationale de vouloir marcher sur ses plates-bandes, histoire d’épouser opportunément l’évolution des métiers liée à la dématérialisation des échanges, alors que le nombre de patients en ALD s’accroit dangereusement chaque année.

Voici quelques extraits du rapport de juin 2013 très attendu du CnamTS intitulé "Évaluation médico-économique du programme d’accompagnement des patients diabétiques"  (Évaluation à 1 ans et à 3 ans)

►"Les indicateurs de qualité du suivi recommandé restent au bout de trois ans très en deçà des objectifs attendus (53% seulement des adhérents bénéficient des 3 dosages d’HbA1c annuels ou d’une consultation ophtalmologique dans l’année").

►"le programme sophia atteint de manière privilégiée des patients présentant un diabète peut être moins sévère et indiquerait qu’ils sont mieux suivis" (patients plus jeunes, plus sensibilisés, "suivi plus conforme aux recommandations") ;

►Concernant les dépenses, elles ont augmenté pour toutes les populations diabétiques. Les adhérents voient cependant leurs remboursements de soins de ville et hospitaliers diminuer (on remarque ici que les patients ayant adhéré à sophia ont un taux de recours aux urgences identique aux témoins).

►Les patients sous Sophia voient donc leurs dépenses "croître mais freiner" - fait imputable à une moindre évolution des dépenses de soins infirmiers.

►Les résultats sont mitigés sur le plan financier

Le programme est jugé "très encourageant" par Frédéric Van Rockeghem, le directeur général de la CNAM, qui imagine même un retour sur investissement complet en 2014, le coût du programme étant alors "financé plus de deux fois par les économies réalisé sur le mésusage". Agacé, on le voyait bien, par les critiques, le directeur confiait à la presse que ce sujet "percutant l’offre de soins, il était normal qu’il génère des interrogations".

Lorsque l’IGAS avait mené son évaluation sur l’année 2011, la prise en charge d’un patient sophia était estimée à 116 euros par patient et par an pour l’assurance maladie. Elle sera de 82 euros en 2013 et de 69 euros en 2014, l’objectif ayant été fixé à 70 euros par patient et par an, a énuméré Frédéric Van Roekeghem.

Sur le plan des coûts, les gains sont modestes, mais existent tout de même. Entre 2009 et 2011, les coûts ambulatoires ont été inférieurs de 54 euros/personne dans le groupe sophia par rapport au groupe témoin (10 264 euros /10 318 euros) et de 172 euros pour les coûts hospitaliers (4 755 euros/4 927 euros). Soit un total de 226 euros d’économies en trois ans, au bénéfice du patient sophia. Curieusement, les non adhérents à sophia ont eu des coûts hospitaliers inférieurs et des coûts ambulatoires supérieurs à ceux de la population témoin. Donc, le coût de sophia (115 euros/patient en 2011, 127 en 2012) est encore supérieur aux économies réalisées…

"On me dit que c’est cher. Non, ça ne coûte pas cher, par rapport au mésusage général, c’est très raisonnable, les économies se mesureront sur le long terme", a commenté véhémentement Frédéric Van Roekeghem en repoussant les accusations selon lesquelles la direction de la CNAM avait un intérêt personnel ou professionnel à vouloir prendre en charge les patients en ALD. "Nous allons améliorer la communication avec les médecins traitants, faciliter l’inclusion des patients en ligne, organiser un retour d’informations. Notre challenge est de monter en puissance et d’aller chercher les patients qui n’optent pas", ajoutait le directeur. A la fin de l’année, ce seront les patients asthmatiques qui rentreront dans un programme similaire, également en lien avec le pharmacien d’officine, dans le cadre d’entretiens pharmaceutiques.(Source: egora.fr - UNOF.org)

Rémunération de médecins incluant leurs patients dans le réseau Sophia :

- La RSO (Rémunération adhésion SOPHIA = 1 Consultation/patient diabétique soit 23 euros avec obligation d'envoi du  questionnaire médical SOPHIA. La somme correspondante est versée chaque semestre).

Les Infirmiers : Les 262 infirmiers conseil (fin 2013) sont formées pendant 40 jours. Chacun gère un portefeuille de 1 000 patients. Ils ont environ 13 entretiens quotidiens.

Il est prévu que Sophia soit étendu à l’asthme et aux maladies cardio-vasculaires comme comorbidités associées au diabète. Une extension à la BPCO est envisagée.

Moralité : on s'est encore fait avoir sur ce coup là pour rester polie ! prochaine étape, on attaque Asalée dans la bonne humeur ...

La Seringue.